I cannabinoidi sono utili nella terapia della sclerosi multipla? In Italia si usano?

Negli ultimi anni diversi lavori scientifici su riviste internazionali di qualità hanno segnalato come i derivati della Cannabis possano avere un potenziale ruolo nel trattamento dei sintomi della sclerosi multipla (SM), una patologia che colpisce nel mondo circa un milione di persone. Nei soggetti affetti le cellule del sistema immunitario distruggono la guaina mielinica che protegge le cellule dei nervi nel cervello e nel midollo spinale, inducendo decorsi e quadri clinici molto variabili. Essa causa una varietà di sintomi spesso cronici, tra cui spasticità muscolare e spasmi, dolore, tremore e problemi vescicali.

Nell’uomo è nota l’esistenza di un sistema di endocannabinoidi che agisce tramite almeno due tipi di recettori per i cannabinoidi: un recettore CB2, presente principalmente nelle cellule immunitarie, e un recettore CB1, presente sia nel sistema nervoso centrale (SNC), sia in quello periferico. Il sistema cannabinoide endogeno risulta coinvolto nell’analgesia, la memoria, l’attività locomotoria, l’appetito, il vomito e il controllo immunitario.

Nella Cannabis Sativa, pianta erbacea annua appartenente alla famiglia delle Cannabinacee, sono state individuate numerose sostanze chimiche, prima fra tutte il delta-9-tetraidrocannabinolo (THC),  con possibile effetto terapeutico. Tra gli altri principi attivi, il cannabidiolo (CBD) è in grado di modulare l'azione del THC a livello cerebrale, prolungandone la durata d'azione e limitandone gli effetti collaterali. L'industria farmaceutica ha prodotto negli ultimi anni differenti cannabinoidi sintetici, alcuni dei quali sono stati registrati per uso terapeutico e commercializzati in diversi paesi. Tra questi ricordiamo il dronabinol (Marinol®) in commercio in Germania, Olanda e negli USA prodotto dalla Solvay Pharmaceuticals, Inc. ed il nabilone, (Cesamet®), con proprietà farmacologiche simili al THC ed in commercio in Gran Bretagna e Canada prodotto dalla Cambridge Laboratories Ltd, UK; entrambi sono approvati per il trattamento della nausea e del vomito nelle chemioterapie antitumorali e nell'anoressia in malati di AIDS. A questi si sono recentemente aggiunte due specialità medicinali a base di infiorescenze di Cannabis Sativa, il Bedrocan® e il SIMM18®, disponibili dal 1 settembre 2003 nelle farmacie olandesi. In Canada è invece stato approvata al vendita del THC:CBD (Sativex®) per il trattamento del dolore nei pazienti con SM.

Diverse evidenze hanno supportato l’opinione che gli elementi psicoattivi contenuti nella Cannabis sativa possano agire positivamente sui diversi sintomi associati alla Sclerosi Multipla, in particolare sulla spasticità, il dolore, i disturbi urinari e le alterazioni del sonno, disturbi presenti soprattutto nella fase progressiva di malattia e per i quali, ancora oggi, la gestione risulta difficoltosa.

Attualmente su tale argomento risultano pubblicati 35 lavori su modelli animali e biologici, 17 articoli relativi a protocolli sperimentati sull’uomo (trials clinici di fase II e III), e 44 articoli di revisione dell’argomento.

In particolare,  Martyn CN (Lancet, 1995) ha condotto un primo studio in doppio-cieco, placebo-controllato crossover su un unico paziente affetto da SM. In seguito ad un alternato trattamento con nabilone e placebo, per un periodo di quattro settimane ciascuno, è stato mostrato un miglioramento significativo dello stato di salute generale, degli spasmi muscolari e dei disturbi urinari.

Nel 2002 Killestein J (Neurology, 2002) ha effettuato uno studio randomizzato in doppio-cieco placebo-controllato crossover su 16 pazienti con SM e severa spasticità. Ciascun paziente è stato trattato con THC (Marinol®), con estratto da pianta Cannabis Sativa e con Placebo,  per un periodo di quattro settimane ciascuno. Rispetto al placebo nessuno dei due trattamenti attivi ha mostrato un effetto  migliorativo sul sintomo in studio. Gli eventi avversi si sono invece mostrati più frequenti con l’estratto da pianta Cannabis Sativa.

Wade DT ha condotto uno studio randomizzato, in doppio-cieco, placebo-controllato (Mult Scler 2004) su 160 pazienti con SM, valutando l’effetto di un estratto standardizzato di cannabis (Sativex®) su alcuni sintomi tra cui spasticità, disturbi urinari, tremore e dolore. La durata del trattamento è stata di sei settimane. In particolare la spasticità, misurata con scala apposita, è risultata diminuita nel gruppo trattato con Sativex rispetto a quello trattato con placebo. Non sono stati osservati effetti collaterali importanti sull’umore o sulle funzioni cognitive.  Nello stesso anno è stato pubblicato un altro  lavoro da parte di un gruppo di ricercatori svizzeri (Vaney C, Mult Scler 2004), che ha verificato l’attività di diversi estratti standardizzati di cannabis sativa (THC e CBD) somministrati per via orale, in 50 soggetti scarsamente responsivi ai comuni trattamenti antispastici. Si è trattato di uno studio doppio-cieco, randomizzato, placebo-controllato cross-over. La durata del trattamento attivo è stata di due settimane. Lo studio ha mostrato una diminuzione della frequenza degli spasmi muscolari e un aumento della mobilità nei pazienti trattati, con effetti collaterali di entità moderata.

Nel 2003 è stato pubblicato sul Lancet un  ampio studio su 630 pazienti SM per il trattamento sintomatico (Zajicek JP, Lancet 2003); tale studio, di tipo multicentrico, randomizzato placebo-controllato, ha messo in luce come la cannabis (estratto cannabis o THC) utilizzata dai pazienti per un periodo di 15 settimane, non abbia avuto effetti significativi sulla spasticità muscolare, misurata da una scala di valutazione indipendente sulla spasticità denominata “scala di Ashworth”. Tuttavia una maggioranza di pazienti che ha assunto il farmaco ha ritenuto che questo avesse ridotto i sintomi della loro spasticità, con un miglioramento anche della deambulazione, così come del dolore. Non vi è una spiegazione chiara sulla differenza riscontrata fra i risultati oggettivi e soggettivi sulla spasticità; il gruppo di ricerca ha suggerito come ciò possa forse riflettere una riduzione delle manifestazioni della spasticità piuttosto che un effetto sulla rigidità del muscolo di per se. Nel 2005 lo stesso autore ha pubblicato i dati relativi agli effetti del trattamento nei 502 pazienti che avevano deciso di continuare la terapia in sperimentazione per 12 mesi, dimostrando anche a lungo termine un, seppur limitato, effetto positivo su alcuni aspetti della disabilità, in particolare sulla spasticità (Zajicek JP, JNNP 2005).

Freeman RM (Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006) ha recentemente pubblicato i dati relativi ad un possibile effetto benefico della cannabis sui disturbi urinari negli stessi pazienti che hanno partecipato al protocollo condotto da Zajicek. Tutti e tre i gruppi a differente trattamento (estratto cannabis, THC o placebo) hanno mostrato una riduzione significativa del disturbo urinario: del 38% nel gruppo trattato con estratto cannabis , del 33% nel gruppo THC e del 18% nel gruppo placebo.
 In relazione sempre al trattamento dei disturbi urinari,  Brady CM (Mult Scler 2004) ha effettuato uno studio aperto relativo al possibile effetto della cannabis sui disturbi urinari in pazienti affetti da SM. Sono stati studiati 15 pazienti trattati per otto settimane con THC:CBD (Sativex®) e per altre otto settimane solo con THC. La raccolta dei dati ha mostrato un significativo miglioramento dell’urgenza minzionale, della nicturia e del numero di episodi di incontinenza. Anche la soggettiva percezione di dolore, spasticità e qualità del sonno hanno mostrato un significativo miglioramento. Alcuni studi hanno invece mostrato un effetto sul dolore centrale neuropatico. Svendsen KB (BMJ 2004), tramite uno studio cross-over randomizzato in doppio-cieco placebo-controllato ha somministrato dronabinolo per os per tre settimane e placebo per altre tre settimane, dopo un periodo di pausa tra le due fasi di trattamento della durata di due settimane. I 24 pazienti trattati con farmaco attivo hanno mostrato  una significativa riduzione del 21% del dolore provato rispetto  a quello percepito all’inizio dello studio, ed un importante sollievo soggettivo. Diversi effetti collaterali, inclusi capogiri e cefalea, sono risultati più frequenti nei pazienti trattati con farmaco attivo durante la prima settimana di trattamento.

Recentemente Rog DJ  (Neurology 2005) ha trattato con THC:CBD (Sativex®) 66 pazienti con SM e dolore centrale refrattario ai trattamenti per cinque settimane tramite uno studio randomizzato in doppio-cieco placebo-controllato a gruppi paralleli. Il trattamento attivo è risultato ben tollerato e ha mostrato un’effettiva efficacia nel ridurre il dolore e i disturbi del sonno.

In Letteratura vi sono pertanto numerose pubblicazioni che riportano un possibile effetto terapeutico della Cannabis e dei suoi derivati. Tali dati necessitano di essere confermati da ampi studi di coorte per dimostrare l'efficacia, il dosaggio, le indicazioni terapeutiche e gli effetti indesiderati di questi trattamenti. Inoltre è necessario stabilire ancora quali componenti dell'estratto di Cannabis siano efficaci e se i singoli componenti siano più o meno attivi dell'estratto grezzo in cui sono tutti presenti.

Prof. Carlo Pozzilli
Responsabile Centro Sclerosi Multipla
Ospedale Sant' Andrea
Università "La Sapienza" di Roma